*Quelle cotisation souhaitez vous souscrire ? *Quelle cotisation souhaitez vous souscrire ?Cotisation individuel CHF 100.-Cotisation famille dès 2 personnes CHF 150.-

*Nom

*Prénom

*Date de naissance (JJ / MM / AAAA)

*Adresse

*NPA

*Ville

*Téléphone

*Email

*Nom du premier parent

*Prénom du premier parent

*Date de naissance du premier parent (JJ / MM / AAAA)

*Nom du deuxième parent

*Prénom du deuxième parent

*Date de naissance du deuxième parent (JJ / MM / AAAA)

*Avez-vous des enfants ? *Avez-vous des enfants ? 1 enfant 2 enfants 3 enfants 4 enfants Je n'ai pas d'enfant

*Nom du premier enfant

*Prénom du premier enfant

*Date de naissance du premier enfant (JJ / MM / AAAA)

*Nom du deuxième enfant

*Prénom du deuxième enfant

*Date de naissance du deuxième enfant (JJ / MM / AAAA)

*Nom du troisième enfant

*Prénom du troisième enfant

*Date de naissance du troisième enfant (JJ / MM / AAAA)

*Nom du quatrième enfant

*Prénom du quatrième enfant

*Date de naissance du quatrième enfant (JJ / MM / AAAA)

*Adresse

*NPA

*Ville

*Téléphone

*Email

*Conditions d'admission *Conditions d'admission J'accepte les conditions d'admission ( Charte )

*Je souhaite m’inscrire au groupe WhatsApp pour avoir les dernières informations de la vie du Club *Je souhaite m’inscrire au groupe WhatsApp pour avoir les dernières informations de la vie du Club Oui Non

*Téléphone à ajouter sur le groupe

*Je souhaite m’inscrire au groupe WhatsApp pour avoir les dernières informations de l’Ecole de Cyclisme *Je souhaite m’inscrire au groupe WhatsApp pour avoir les dernières informations de l’Ecole de Cyclisme Oui Non

*Téléphone à ajouter sur le groupe