Cotisation Cotisation Cotisation individuel CHF 50.- Cotisation famille dès 2 personnes CHF 80.-

Nom

Prénom

Date de naissance (JJ / MM / AAAA)

Adresse

NPA

Ville

Téléphone

Email

Nom du premier parent

Prénom du premier parent

Date de naissance du premier parent (JJ / MM / AAAA)

Nom du deuxième parent

Prénom du deuxième parent

Date de naissance du deuxième parent (JJ / MM / AAAA)

J'ai des enfants J'ai des enfants 1 enfant 2 enfants 3 enfants 4 enfants Je n'ai pas d'enfant

Nom du premier enfant

Prénom du premier enfant

Date de naissance du premier enfant (JJ / MM / AAAA)

Nom du deuxième enfant

Prénom du deuxième enfant

Date de naissance du deuxième enfant (JJ / MM / AAAA)

Nom du troisième enfant

Prénom du troisième enfant

Date de naissance du troisième enfant (JJ / MM / AAAA)

Nom du quatrième enfant

Prénom du quatrième enfant

Date de naissance du quatrième enfant (JJ / MM / AAAA)

Adresse

NPA

Ville

Téléphone

Email

Conditions d'admission Conditions d'admission J'accepte les conditions d'admission ( Charte )

Je souhaite m’inscrire au groupe WhatsApp pour avoir les dernières informations de la vie du Club Je souhaite m’inscrire au groupe WhatsApp pour avoir les dernières informations de la vie du Club Oui Non

Je souhaite m’inscrire au groupe WhatsApp pour avoir les dernières informations de l’Ecole de Cyclisme Je souhaite m’inscrire au groupe WhatsApp pour avoir les dernières informations de l’Ecole de Cyclisme Oui Non